Tıpsal Manzaradan Parçalar

Organ nakli hakkında toplumda şöyle bir algı var veya var edildi, eğer bir organınız örneğin böbreğiniz bitikse yeni böbrek takılır ve sorun biter. Bu kısmen yanlış bir algı, nedeni ise, tek yumurta ikiziniz hariç organı kimden alırsanız alın vücudunuzun onu bir yabancı görüp atmaya çalışacağıdır. Bugün organ nakli yapılabiliyorsa bunu vücuttaki reddetme mekanizmalarını baskılayan ilaçlara borçluyuz. Ancak kısa veya uzun vadede ne ilacı verirseniz verin vücut içindeki bu yabancıya saldırmaya devam ediyor ve takılan organı reddediyor. Bu süre şu an ortalama on yıl civarında. Bazen takılan organ vücutta otuz yıl kalabiliyor veya bazen üç ay içinde atabiliyor. Organ reddinin önlenmesi konusunda halen tıbbın daha da ilerlemeye ihtiyacı var. Dikkat ederseniz basında ve medyada nakil olan hastalar genelde paçayı tamamen yırtmış, hastalıktan artık sonsuza dek kurtulmuş olarak lanse edilir, oysa gerçek her birey için değişken olmakla beraber kaçınılmaz reddin bir gün gerçekleşeceğidir. Bu süreyi belirleyen sayısız faktör mevcut. Doku uyumu, hasta uyumu, takılan organın durumu, ek hastalıkların varlığı bu faktörlerden sadece bazılarıdır. Ancak hastanın ve doktorun dikkati ve özeni önemli bir belirleyici faktördür.

Son on yılda sağlık sisteminde yapılan değişikliklerle özel organ nakli merkezleri açılmasına izin verildi ve yukarıda vurguladığım gerçek, özellikle bu kuruluşlara ait konuşmacıların medyaya verdiği demeçlerle göz ardı edilerek organ nakli tam bir kurtuluş gibi lanse edildi. Sağlık harcamaları geri ödeme sisteminde organ nakli operasyonları ile diğer operasyonlar arasında bir ücretlendirme uçurumu yaratıldı ve bu işe devlet ciddi miktarda ücret ödemeye başladı. Diyaliz yöntemleri gibi hastayı en azından nakil olana kadar yaşatan tedavilere ödenen ücretler kısıtlandı, yıllardır ücretlendirmede düzeltme yapılmadı. Halbuki her tedavinin yerine göre hasta için avantaj veya dezavantajları olabilir, bu düşünce tamamen devre dışı kaldı. Özel hastane bazında bu yüksek ödemeler sonucu, kamu hastanelerinden ve üniversitelerden ciddi bir beyin göçü maddi nedenlerle özel sektöre kaydı. Çünkü kamu hastanelerinde organ nakli gelirlerini hekime yansıtacak düzenlemeler yapılmadı. Sonuçta özel sektörde yapılan organ nakillerinde sürpriz sayılmayacak yani beklenen bir patlama yaşandı. Kamuda yapılan nakillerin sayıları pek değişmedi. Çünkü kamuda bu işle uğraşan on lira maaş alıyorsa özelde bu yüz liraya ulaştı. Arada bir uçurum oluşturuldu ve dediğim gibi organ nakli yapan özel hastaneler nakile yüksek ücretler ödenmesiyle bu işi yapanları yüksek ücretlerle transfer ettiler. Özel hastanelerin en ciddi gelir kaynağı bir anda organ nakilleri oldu. Medyada hiç olmadığı kadar organ nakli ile ilgili programlar düzenlenerek başta belirttiğim yanlış algı topluma enjekte edildi. Diğer tedaviler yok sayıldı, tek çarenin ne yapıp edip organ nakli yapılması gerektiği yoksa ölümün kapıda beklediği beyinlere kazındı.

Bu programların arkasındaki itici güç tabi ki operasyona ödenen yüksek meblağlardı. Kamu hastaneleri ve üniversitelerde ise izlenen yanlış politikalarla nakil yapan hekimi destekleyici hiçbir aktivitede bulunulmadı. Bu kalifiye insanların çoğu üniversite öğretim üyesiydi ve göz göre göre kamudan uzaklaştı ve kaybedildi. Bu iç beyin göçü üniversitelerde asıl görevi öğretim görevliliği olan profesör ve doçentlerin ayrılmasıyla eğitim kalitesine de darbe vurdu.

Burada dürüst bir azınlığı dışta tutarak belirtmek isterim ki, organ nakli merkezlerine giden hastalara "üç günde veya bir haftada nakil olmazsanız, bir verici bulmazsanız ölürsünüz" denmeye başlandı, bu birçok hastadan bizzat duyduğum bir gerçektir. Oysa nefroloji biliminde öyle bir bilgi yoktur, hasta neden üç beş günde ölsün ki? Başka tedavi alternatifleri var, hastalar diyalizde veya periton diyalizinde çok uzun süreler yaşayabiliyor ve nakil olmayı bekliyorlar zaten. İşin diğer yanında bu tür bir söylemi kamudaki bir nefrologdan asla duymazsınız. Cerrah yaptığı işin alternatifsiz olduğunu düşünebilir, oysa nefrolog tüm alternatiflerin uygulayıcısıdır. Eğer yapacağınız işten ek bir getiri kaygısı gütmezseniz ağzınızdan halkı yanıltıcı söylemler çıkmaz, hastalık sürecini anlatır ve hastaya en uygun tedavi için hazırlıklara başlarsınız. Alternatiflerden biri hekime ve hastaneye fazla çıkar sağlıyorsa o zaman bilimin sınırlarını lehinize olacak şekilde zorlamaya başlayabilirsiniz. Özel ve kamu söylemindeki yaklaşımlarda anlatmaya çalıştığım farklılığın sebebi,  hastayı  korku ve telaşa sürükleyerek bir an önce bu ameliyatı yapmak ve diğer tedavilerin getirmediği yüklü kazancı sağlamak olabilir. Bunları söylemek üzücü ve düşündürücüdür. Ancak medyanın tüm imkanlarını kullanıp orada tüm alternatiflere dürüstçe yer verilmiyorsa, hatta hiç bahsedilmiyorsa birilerinin de çıkıp gerçeği söyleme hakkı vardır. Yine de düşüncem yapılanları suçlamak veya her durumda dürüstlüğünü koruyanları eleştirmek değildir. Eleştirim tüm bunlara zemin ve imkan sağlayan, geleceği ve istismarları göremeyen sağlık sistemi düzenleyicileridir.

Ciddi operasyonlar aceleye gelemez. Özellikle organ nakillerinde sıkı bir ön değerlendirmenin hem alıcı hem de verici için uygulanması şarttır. Apar topar yapılan işlerden sonra her şey yolunda gitmeyebilir, gözden kaçan noktalar olabilir veya bu ciddi maddi rakamlar için, ne yazık ki  henüz nakil için erken durumdaki vakalara operasyon yapılabilir, bunları da görüyoruz ve gözlemliyoruz.  Neticede ortada bir kriter veya denetleyici bir mekanizma yoktur, gerçek kriter veya denetleyici, bilgiden de öte kendi vicdanlarımızdır. Oysa böyle önemli bir konu yapanın vicdanına bırakılmış olmamalıdır. Kamu kurumları veya sağlık müdürlüklerinde oluşturulacak hakem heyetler uç örneklerdeki uygulamaları denetleyebilir. Öte yandan özel bir merkezde ameliyata hazırlık üç beş gün bile sürmezken kamu veya üniversite kılı kırk yarar ve hazırlık bir ayı bulur, bunu kendi uygulamalarımızdan ve dışardaki gözlemlerimizden biliyoruz, çünkü kamu ucundaki uygulamacıya yaptığı iş bir ek gelir getirmez ve üstüne bir de hata yapıp başına yasal dert çıkmasını istemez,  diğer uçta ise olabildiğince hızlı şekilde hazırlıklar bitirilir,  bir an önce operasyon yapılır ve sıra tahsilata gelir. Bu iki ucun hangisinin yaklaşımı doğrudur tartışılır, ancak doğrunun ikisinin arasında bir yerde olması mümkündür.

Mesela çok yaşlı, yani 80 yaş üzerinde, kalp yetmezliği, kalpte ritim bozukluğu olan ve ameliyatı yüksek riskli bir hastaya oğlundan böbrek alınıp takılmıştı, ameliyattan sonra hasta kaybedildi, tek böbreğinden olan oğlu hastaneye dava açtı, bilirkişi olarak atandığım bu vakanın dosyasında hasta ve hasta yakınlarının tüm riskleri kabul ettiğine dair imzaları vardı. Yani her şeyi baştan kabul edip sonra şikayetçi olamazsınız. Bu durumdaki hastaya nakil uygulaması fazla cesur bir yaklaşım, hem karar veren hekimler hem de hasta yakınları belli ki kahramanlığa soyunmuş, oysa kamudaki bir nefroloğun, en azından benim görüşüme göre bu hasta yakınlarına tavsiyesi, hastanın kalan yaşamına diyalizle devam etmesi yönünde olurdu. En azından 80´lik dede biraz daha yaşar, böbrekte çöpe gitmez, veren oğlunda yıllarca kalırdı. Dolayısıyla burada dünyaca tartışılan nakil yapma yaş sınırı gündeme geliyor, yaşlıdır ama dinçtir ve başka organları sağlamdır o zaman yaşa bakmamak mantıklı olabilir. Neticede bunlar tartışmalı konular olsa da aklın yolu eğer operasyondan gelecek ciddi kazançla çelinmezse, her zaman birdir. Doğru veya yanlışı tartışmak zaten amacım değil, tıpta farklı yaklaşımlar mutlaka olur, yiğitlerin yoğurt yiyişine karışacak da değiliz ancak bazı yoğurt yiyişler sağlık gideri için olduğu kadar, bireyler için de zararlı olabilir. Bu işlerle yirmi yıldır uğraşan ve hep kamu çalışanı gözüyle bakan biri olarak, sağlık politikalarındaki çifte standartın, medyanın yanlış kullanımının, hastalara diğer tedavi alternatiflerin tu kaka edilerek anlatılmasının zirve yaptığı yerin böbrek organ nakilleri olduğunu söyleyebilirim.

Özetle gerçekler iki nokta acı, birincisi gerek hasta ve hasta yakınlarına, gerekse medyatik ortamlarda, organ naklinin olumlu yanlarını anlatırken bunun yanında tamamen ve geri dönüşşüz bir kurtulma gibi gösterilmemesi ve bu konudaki bilimsel verilerin gerçeğe uygun şekilde söylenmesi gerekir, organ naklinde vücut reddinin tamamen önlenmesinde  tıbbın henüz o noktaya gelmediğini bizim ve hastalarımızın bilmesi lazımdır. İkincisi ( az önceki bilgiden yoksun) kişilerce düzenlenen ücret politikasının daha çok özel sektördekine yaradığının, bunun çok kıymetli üniversite ve eğitim hastaneleri hocalarının özel sektöre kaymasının önünü açtığının bilinmesi ve bu kişilere kamuda hak ettikleri değerin verilmediği gerçeğini bilmek lazım. Ücretlendirmede izlenen politika uzun vadede nakilin diyalize göre avantajlı olması üzerine kuruldu, kısa ve uzun vadeli getiri ve götürü konusunda çalışma var mı bilmiyorum. Ancak yukarıdaki 80´lik dede ve genç yaşta tek böbreğinden olan kişi örneğinde netice belli. Bu örnekler özel sektörü eleştirme anlamında değildir veya etik kurallardan taviz vermeyen hekimleri asla incitmemelidir, ve tabi ki özel kamu ayrımı yapılmadan da örnekler çoğaltılabilir.

Ülke için önde gelen amaç, nice doktor ve uzman doktor yetiştirecek beyinleri elinde tutmak olmalı, kamu ve özel hastane arasında gelir uçurumu yaratıp bu insanları kaybetmek değil. Maksat bu değil de, organ yetmezliklerini nakil yaparak bir an evvel eritip diyalizin maddi külfetinden kurtulmak ve hastaları sağlığına kavuşturmak ise, bununda yolu teşvik edici ücretler belirleyip hastaneleri organ nakline yönlendirmek değil, makul kar marjları belirlemek ve bunu ülke içi beyin göçüne neden olacak düzeylere getirmemektir. Yazık ki, tü kaka edilen, ekranlarda yok sayılan, hatta işkence yöntemi gibi görülen hemodiyaliz ve periton diyalizi tedavileri, toplam böbrek yetmezliklerinin %90´ının halen yaşamını sürdürdüğü tedavilerdir. Özel diyaliz merkezleri bu yükün çoğunluğunu çekmekte, ancak organ nakliyle kıyaslandığında tüm dünyada ikincil bir tedavi olmakla birlikte, ekonomik anlamda tamamı can çekişmektedir. Sadece geçen yıl bu merkezlerin %15-20´si iflas etmiştir. Çok personel, çok emek, çok ithal malzeme ve hastalara taşıma gibi, yemek verme gibi sosyal hizmetler de sunulmak zorunda olunduğundan, mevcut düşük ücretlendirme diyaliz tedavisinin geleceğini hayli karanlık göstermektedir. Örneğin 100 hastaya bir ay boyunca pazar günleri hariç her gün hizmet veren bir merkezin karı, tek bir organ naklinden elde edilen karın üçte biri kadardır. Yani kabaca tek bir nakilde otuz bin tl kazanılırken, bu rakam bir ayda 100 hastaya yapılan 1200 seans hemodiyalizde on bin tl kadardır. iki işlem arasında harcanan emeğe bakıldığında ise diyalizde harcanan emek nakile göre yüzlerce kat fazladır. Sonuçta bunca emeğin karşılığında kar yerine zarar eden diyaliz merkezleri kullandıkları malzeme kalitesini düşürerek kendini kurtarmaya çalışırken, yaptığı tedavinin hastaya faydası kalmayacaktır. Burada kaderine terkedilen diyaliz tedavisi hastaların büyük çoğunluğuna hizmet verdiği ve hayatta tuttuğu halde her geçen yıl batışa sürüklenmektedir. Peki kamu imkanları özel diyaliz merkezleri battığında on binlerce hastayı alabilecek kapasitede midir? Kesinlikle hayır. Tam tersine organ nakilleri kamunun hiç özel hastane hizmeti olmasa bile kolayca altından kalkabileceği sayılardadır.

Tedavi seçeneklerine bakarsak organ naklinin ideal çözüm olarak görülmesi doğrudur, her hasta için geçerli olmasa da bu yine doğrudur. Örneğin kanserli bir hastaya nakil yapamazsınız ama diyalizle yaşatabilirsiniz. Konu ne olursa olsun genellemeler yanılgıları içinde taşır. Organ nakli ile ilgili genellemelerde yapılan hata şudur, konuyu hastaların psikolojilerini bozacak şekilde "hayatta kalmanın tek yolu nakildir, başka şekilde birkaç güne kadar öleceksin veya ölümü bekleyeceksin" noktasına asla getirmemek lazımdır. Neticede ülkemizde otuz kırk yılını diyalizle yaşayarak geçiren binlerce insan var,  bu seçeneklerle de hayatta kalınabileceği vurgulanmalıdır. Hastanın tutunacağı tek bir dal yoktur aksine üç dal vardır. Bir nefroloğun gözünde tek bir çözüm değil, hastaya göre seçilecek ideal çözümler vardır. Bu bakışı bir organ nakli cerrahından bekleyemezsiniz, nefrolog cerrahın değil, cerrah nefroloğun nakil olurunu almalıdır, nefrolog gerek cerrahi veya gerek hastane tarafından asla nakil tedavisine yönlenecek şekilde baskı altına alınmamalıdır. 

Haberlerde bir spiker şunu söylüyor ( bu örnek yarı cehaletin tam cehaletten zararlı olduğunu gösterir),  "Elli bin böbrek hastası diyalizde ölümü bekliyor, nakil olamazlarsa kısa sürede ölecekler" diyor. Bu ifade halen diyalize giren o elli bin insanın psikolojisini bozmakla kalmaz, kalan hayatını da zindan eder ve aynı zamanda yanlıştır da. Birinin bir lafı ederken, kendim o halde olsam ve böbrek bulamasam ölmeyi bekleyen biri mi olacaktım? Diye düşünmesi ve bilgilenmesi lazım. Rahmetli Meryem halam nakil olamadı, verici bulamadı ama diyalizde elli yaşından yetmiş beşine kadar yaşadı. Bu bahsedilen ölümü beklemedi, nihayetinde vadesi doldu ve kalp krizinden öldü. Çünkü ölümün nakille mi, diyalizle mi geleceğini bilim dahil kimse bilemez.

Nitekim diyalizde ölüm nedeni böbrek yetmezliği değil çoğunlukla kalp damar hastalıklarıdır, bu organ nakillerinde de böyledir. Her iki durumda da enfeksiyondan ölmeniz olasıdır. Tedaviler, üstüne basarak söylüyorum, esasında yaşam kalitesi ve serbestlik açısından fark getirir, nakil yapılan hasta, diyalize belli günlerde 4 saat bağlı olmaktan kurtulur ama nakil olmazsa ölecek diye bir bilgi yoktur. Elimizdeki veriler organ naklinin yaşlılarda değil, gençlerde ömür farkı açısından birkaç yıl fark getirdiğini gösterse de, bu alternatif bir tedavinin yok sayılmasını gerektirmez.

Organ naklinin sağlık geri ödeme kurumları içinde kalan kısmı ise uzun vadede diyalizden ucuza mal olmasıdır. Ben bu masraftan kurtulayım derken, iyi düşünmek ve belli kriterleri getirmek gerekir, hekimleri vicdanı ile cüzdanı arasında çatışmaya sürüklerseniz bundan zarar gören yine sağlık geri ödeme kuruluşu ve hastalar olacaktır. İyi seçilmemiş hastaların beş yıllık diyaliz masrafını tek bir nakil  ameliyatına verirseniz, uzun vadede karlı çıkar mısınız?  Bunun için kesin konuşmak yerine uzun dönem verilere bakmak lazım. Örneğin cazip ücretlendirmeler nakil işini özel sektöre kaydırır ve hasta değil alınacak para ön plana çıkarsa, hasta seçim kriterleri örneğin çok yaşlılara doğru kayarak ortalama takılan böbreğin yaşama süresi diyalizdeki beş yılı bile bulmaz ve sonuçta zarar edebilirsiniz, üstüne üstlük reddi önleyen ilaçların fahiş fiyatlarını da eklersiniz.

Son yıllarda böbrek nakil sayılarında yıllık bin hastadan üç bin hastaya kadar artış sağlandı. Bu görünürde böbrek hastalığının ideal tedaviye doğru kaydığı ve batı ülkelerindeki rakamların yakalandığı izlenimini verip göğsümüzü kabartan bir gelişmedir. O halde şunu sormak lazım havuzda bekleyen bunca hasta varken sayı bin idi de, ücretlendirmede ciddi bir artışı takiben sayı neden üç binleri buldu? Bekleme havuzundaki hastalar birden bire verici bulmaya mı başladılar? Devlet yasa çıkarıp her beyin ölümünün böbreği alınabilir mi dedi? Yoksa sayıca ciddi artışları, artmış hastane motivasyonuna mı bağlayacağız? Eğer öyleyse kamu yani devlet ve üniversitelerde motivasyon pek artmışa benzemiyor, yaklaşık eskisi gibi rakamlarda nakil yapıyorlar, sayılardaki artış özel merkezlerde daha belirgin olarak yükseldi. O halde ulaşacağımız sonuç sektöryel bazda hastalarla daha çok ilgilenilmesi veya verici bulmada daha çok çaba sarf ettikleri olacaktır veya hasta seçim kriterlerini daha geniş tuttukları olacaktır. Bu durum bizi daha medeni ülkelerdeki sayılara yaklaştırıyorsa, o halde kamuda aynı işi yapanlara da avantajlar veya motivasyon artışı yapılması adil olacaktır. Diğer türlü, devlet kendi eğittiği ve yetiştirdiği kıymetli hekimlerini kaybetmeye devam edecektir. Buraya kadar bahsedilen  tüm durumların ve sonuçlarının dikkatle analiz edilmesi ve buna göre doğruların ve yanlışların belirlenmesi gerekiyor. Şu an izlenen sağlık politikasının gerek nakiller ve gerekse diyaliz tedavileri açısından önümüzdeki yıllar,  kabaca sayı verilerine bakarak iyiye gittiği yanılgısıyla eninde sonunda yüzleşmek olacaktır. Ederinden fazla değerlendirilen veya emeğinden  az değer verilen tedaviler, arada kazananı da, zarar edeni de olsa,  nihayetinde  bunlarla ilgisi olmayan ve sadece kaliteli sağlık hizmeti bekleyen binlerce hastaya zarar verecektir.